姓　　名 

收據抬頭 

出　　生 

年   月   日 

統一編號或身份證字號 

代表人／ 

職　　稱 

【非個人捐款請填此欄】 

性　　別 

□男    □女 

電　　話 

（O）_________________ 

（H）_________________ 

（手機）_______________ 

服務單位 

職　　稱 

通訊住址 

（O）： 

（H）： 

E-mail 

捐助方式 

□現金（□親繳□銀行轉帳□郵政劃撥） 

□支票 

□匯票 

□信用卡 

□其他（說明：　　　　　　　　） 

捐助金額 

新臺幣　　　　　　元 

用　　途 

□不指定用途（捐款） 

□指定用途（募款） 

□本校慈惠有愛專戶 

□深耕計畫-提升高教公共性之完善弱勢協助機制助學金（matching fund專用） 

□其他（說明：　　　　　　　　） 

捐助人身分 

·         校友，畢業年度　　　　年 

·         非校友 

□社會人士　　　□企業界 

□財團法人　　　□學生家長　　　□其他